様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日　

大山崎町長　　様

大山崎町立　　　学校　　　　
　学校長　　　　　　　　　　　

大山崎町学校給食費補助金実績報告書兼請求書

　　　　年　　月　　日付け第　　　号により交付決定を受けた下記の事業が完了したので、大山崎町学校給食費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　実施月　　　　　　　　　　　年　　月

２　支給実績児童数　　　　　　　　　　人

３　支給実績額　　　　　　　　　　　　円　

４　振込口座

振 込 先	　　　　　銀行　　　　　支店	
預金科目	□普通預金　□当座預金	
振込口座	口座番号		
	名　　義