様式第２号（第４条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

受領証

　　　　　　　　　　　　　　様

大 山 崎 町 長　　　　　印

　地域再生法第１３条の２に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附として、下記の寄附を受領したことを証明する。

記

１　事業の名称

２　寄附年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　寄附金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円