様式第４号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大山崎町長　様

　（申請者）
　　　　　　　　　住　所　大山崎町字　　　　小字　　　　　　番地
　　　　　　　　　マンション名：　　　　　　　　　　　　　　号室
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　　‐

　　　　年度家庭用生ごみ減量化・リサイクル機器
購入実績報告書

　年　月　日付　大山崎町指令第　号で交付決定通知のありました上記補助事業を完了しましたので、大山崎町家庭用生ごみ減量化・リサイクル機器購入補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．機器の設置場所
大山崎町字　　　　　　　小字　　　　　　　　　  番地

２．交付決定額
円

３．機器の購入先
住　　　所
購入店舗名

４．機器購入基数及び購入価格
　　　　　　　　　　　　 １基　　　　  　　　    円

５．添付書類
領収証の写し
　　　　　　　　（領収書名義人は、 申請書の補助金申請者名義人と同一名にしてください）