様式第１号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大山崎町長　様

　　　　　（申請者）
　　　　　　　　住　所　大山崎町字　　　　　小字　　　　　　番地

　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　　‐

家庭用生ごみ減量化・リサイクル機器
購入補助金交付申請書

家庭用生ごみ減量化・リサイクル機器購入補助金の交付を受けたいので、大山崎町家庭用生ごみ減量化・リサイクル機器購入補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記の通り関係書類を添えて申請します。
　補助金交付の確認のため、町が債権者となる負担金、諸収入、使用料及び手数料等の調査を了承します。

記

１．機器の設置場所
　　　　　大山崎町字　　　　　小字　　　　　　　　　　　番地

２．交付申請額
　　　　　　　　円

３．機器の購入先
　　　　　住所
　　　　　名称

４．機器購入基数及び価格
　　　基　　　　　　　　　円

５．添付書類
　　　　　見積書（店印が押印さているもの、レシート不可）、
構造図（カタログ）、町税完納証明書