様式第１号（第４条関係）
　　年度　要保護及び準要保護児童生徒認定申請書
対象児童生徒	
氏名	生年月日	学校名等	学年・組	
　	年　　月　　日	　	　	
世帯構成（同居者全員を記入し、個人番号欄は個人番号による調査に同意する場合のみ記入。）	
氏名	生年月日	職業・勤務先・学校名等	続柄	収入の有無	個人番号	
　	・　　・	　	本人	有・無								
　	・　　・	　	保護者	有・無								
　	・　　・	　	　	有・無								
　	・　　・	　	　	有・無								
　	　	　	　	有・無								
　	　	　	　	有・無								
　	　	　	　	有・無								
住宅の形態	□持ち家　　　　□借家・賃貸住宅・間借り	
世帯の状況（該当する項目にレ印を付してください）	
□　生活保護を受けている。　　保護開始日（　　　　　年　　月　　日）
□　生活保護が停止又は廃止になった。
□　経済的理由により就学困難である。
□　その他特別な事情により就学困難である（書類等により証明できることが必要となります）。
※　レ印を付した項目の状況を証明できる書類（写し可）を添付してください。
　経済的理由により就学困難である場合は所得を確認しますが、裏面の同意書に記入・押印した場合又は個人番号による調査に同意した場合には書類の提出が原則不要です。ただし、状況により後日必要書類の提出を求める場合があります。	
申請理由（援助を必要とする理由を具体的に記入してください。）	

意向欄（新入学児童生徒学用品費等の入学前支給を希望される場合にレ印を付してください。）	
□　私は、　　　　年度要保護及び準要保護児童生徒就学援助費の「新入学児童生徒学用品費等」を入学前に支給していただくことを希望します。	

　上記のとおり、令和４年度要保護及び準要保護児童生徒に認定されるよう申請します。
　なお、在籍学校に支払うべき費用に未納がある場合、当該援助費を学校に対する納付金に充当することを承諾します。
年　　　月　　　日

　大山崎町教育委員会　教育長　様

申込者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（裏面）

誓約書兼委任状

　私は、大山崎町就学援助規則第８条に基づく返還の命令を受けた場合は、新入学児童生徒学用品費等すでに支給された就学援助費を返還します。
　また、　　　　度要保護及び準要保護児童生徒にかかる就学援助費として大山崎町から支給される就学援助費の請求、受領及び返還に関する一切の権限を在籍学校長に委任します。ただし、就学予定者の保護者にあっては、就学後、在籍学校に委任します。
　なお、援助対象となる費目のうち、滞納又は未納がないものについては下記の口座に振込んでいただきますよう依頼します。

年　　　月　　　日　　　　　　　
　　　　　　　　大山崎町教育委員会　教育長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名	支店名	
　	支店	
預金種別	口座番号	

普通　・　当座	　	
(フリガナ)
口座名義	

同意書	
　要保護及び準要保護児童生徒認定の申請にあたり、所得等を証明する書類の添付を省略する代わりに大山崎町教育委員会が私の世帯に属する者の所得情報を調査・確認することに同意します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　申請者（保護者）氏名