様式第７号（第１３条関係）
年　　月　　日
大山崎町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業費補助金支払請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号の確定通知に係るブロック塀等撤去事業費補助金について、大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業費補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

（１）ブロック塀等の所在地	大山崎町字　　　　小字	
（２）支払請求額	　　　　　　　　　　　円	
（３）振込先	金融機関名	
	預金の種類　　　普通　・　当座	
	口座番号	
	フリガナ	
	口座名義人	

※添付書類
・大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業費補助金確定通知書（写）