様式第５号（第１１条関係）
年　　月　　日　

大山崎町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業完了実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けたブロック塀等撤去事業を下記のとおり事業が完了したので、大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業費補助金交付要綱第１１条の規定により報告します。

記

（１）交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
（２）ブロック塀等の所在地	大山崎町字　　　　小字	
（３）完了年月日	　　　　年　　月　　日	
（４）備考		

※添付書類
・施工後の全景写真
・請求書（写）
・領収書（写）