様式第１号（第７条関係） 
年　　月　　日　

大山崎町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業費補助金交付申請書

　大山崎町ブロック塀等緊急撤去事業費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。なお、補助金交付の審査のため、町が住民基本台帳、町税の滞納の有無等についての照合を行うことに同意します。

記

（１）ブロック塀の所在地	大山崎町字　　　　小字	
（２）ブロック塀等の構造	補強コンクリートブロック
石造、レンガ造その他組積造	
（３）接面等	道路等
公園等
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（４）事業予定工期	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　	
（５）補助対象撤去費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（６）交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
・付近見取り図
・ブロック塀等の所有者を確認できる書類
・ブロック塀等緊急撤去事業に係る同意書（所有者以外の者が申請する場合）
・現況写真（全景写真、高さ及び不適合であることがわかるもの）
・予め申請者において実施したブロック塀等点検表（別紙点検表）
・撤去工事の見積書の写し（施工業者が発行し、補助対象事業費がわかるもの）