様式第8号（第16条関係）

平成　　年　　月　　日　

　大山崎町長　　　様

　所在地
　名称
代表者氏名　　　　  　　　　　　　　   　　印

　年度大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金に係る取得財産等の処分承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号をもって交付決定の通知のあった上記補助事業により取得した財産等を下記のとおり処分したいので、大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金交付要綱に基づき、承認を申請します。

記

１補助事業の種類

２補助事業の名称

３取得資産の品目及び取得年月日

４取得価格及び時価

５処分の方法

６処分の理由