様式第6号（第１２条関係）

年　　月　　日　

　大山崎町長　　　様

　所在地
　名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　年度消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書

　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号をもって交付決定の通知のあった大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金について、大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり報告します。

記
１補助事業の種類

２補助事業の名称

３補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額　　　　　　　円

５消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る
仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

６補助金返還相当額（５－４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（注）１別紙として積算の内訳を添付すること。
２課税事業者の場合であっても、単純に補助金の８パーセント相当額が消費税及び地方消費税に係る仕入控除による減額等の対象額でない。