様式第5号（第１０条関係）

平成　　年　　月　　日 

　大山崎町長　　　様

　所在地
　名称
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　年度大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け指令　　　第　　　号で交付決定のあった上記補助事業を完了したので、大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり実績を報告します。

記
１補助事業の種類

２補助事業の名称

３補助事業の実施状況

　（１）総事業費	円
　（２）補助対象経費                      	円
　（３）補助金所要額	円

４事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

５添付資料
（１）	事業実績報告書（経費内訳）別紙５－１
（２）	事業実績報告書（実施事業の内容）別紙５－２
（３）	委託調書（委託した場合）別紙
（４）	その他事業の実施状況がわかるもの（領収書、帳簿類、印刷物、写真、新聞記事等）

別紙５－１
事業実績報告書(経費内訳)
（団体名　　　　　　　　　　　　）
１経費内訳                                                     （単位：　円）
内訳	総事業費	補助対象経費	町補助所要額	
	交付申請	実績	交付申請	実 績		
						
報償費						
旅費						
消耗品費						
印刷製本費						
役務費						
通信運搬費						
広告料						
使用料及び賃借料						
委託料						
小計						
工事費・修繕費						
備品購入費						
小計						
合計						

２収支決算
収入の部	支出の部	
負担区分	本年度
決算額	本年度
予算額	備考	経費区分	本年度
決算額	本年度
予算額	備考	
町補助金								
自己資金								
その他( )								
合計				合計				

＜添付資料＞
１構成員名簿、調査報告書等の成果品、店舗賃借契約書、委託契約書の写し、委託調書、事業の実施状況が分かる写真２～３枚
２その他町長が必要と認める書類

別紙５－２
事業実績報告書(実施事業)

（団体名　　　　　　　　　　　　）
事業内容及び
具体的な成果	実施時期	実施体制	備考	

				

別紙
委託調書

 委託先名・
 代表者氏名		

 委託先所在地		

 委託契約日		 委託期間	 　　年　月　日～　年　月　日	
				
 委託金額	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		
 委託先を選定
 した理由		

		

 委託の具体的
 内容		

		

		
 委託の具体的
 成果