様式第4号（第９条関係）
年　　月　　日　

　　大山崎町長　　　様

　所在地
　名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　　年度大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金に係る補助事業遂行状況報告書

　　年　　月　　日付け指令　　第　　号をもって交付決定通知があった上記の補助事業の遂行状況を大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備補助金交付要綱に基づき、下記のとおり報告します。

記

１補助事業の種類

２補助事業の名称

３遂行状況（単位：千円）
補助金交付決定	概算払
年月日	概算払金額	遂行状況	
通知年月日	通知額