様式第3号（第８条関係）

年　　月　　日　

　大山崎町長　　様

　所在地
　名称
代表者氏名　　　　　　     　　　　　　　　　 印

　　年度大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業に係る補助事業遅延等報告書

　　年　　月　　日付け指令　　第　　号をもって交付決定通知があった上記の補助事業について、下記のとおり事故があったので、大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金交付要綱に基づき、報告します。

記
１補助事業の種類

２補助事業の名称

３補助事業の進ちょく状況

４補助事業に要した経費

５事故の内容及び原因

６事故に対する措置

７補助事業の遂行及び完了の予定

（注）事故の理由を立証する書類を添付すること。