様式第1号（第４条関係）

平成　　年　　月　　日　

　大山崎町長　　　様

所在地
名称
代表者氏名	印

　　年度大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金交付申請書

　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、大山崎町商店街にぎわい施設・設備整備事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　補助事業の計画（別紙１－１～３を添付のこと）

２　補助事業に要する経費

　　（１）総事業費                                               円
　　（２）補助対象経費                                           円
　　（３）補助金交付申請額                                       円

３事業期間　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日

４その他

　　

別紙１－１

事業計画書（事業概要）
（団体名　　　　　　　　　　　　　　　　）

１事業の内容

事業概要	

	
必要性	

	
想定される
事業効果	

	

別紙１－２

事業計画書（経費内訳・収支予算）
（団体名　　　　　　　　　　　　　　　　）

１事業に要する経費及び町補助申請額
（単位：千円）
総事業費	補助対象経費	町補助金	
	経費積算明細			

	

	

	

	
合計	

	
　　注）１経費積算明細の欄には「単価×数量」の金額を明記すること。
　２消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額

２収支予算
（単位：千円）
収入の部	支出の部	
負担区分	本年度予算額	摘要	経費区分	本年度予算額	摘要	
町補助金					
	
自己資金					
	
そ の 他					
	
合計			合計			

　＜添付資料＞
　１事業設計図（位置図、見取図、平面図等設計の概要図）及び見積書
　２法令上の許可が必要な場合はその許可の写し
３現況写真
４その他町長が必要と認める書類

別紙１－３

事業計画書（実施体制）

１　実施体制

（１）実施団体
名称	

	
設立	

　　昭和・平成　　　　　年　　　　　月
	
構 成 員	

	
注）「構成員」欄は、別紙名簿の添付も可。

（２）他の団体等からの支援・援助

２実施団体等の過去の取組状況

            年：
            年：
            年：
            年：

３事務担当者

　　　職 氏 名：
　　　電話番号：
　　　e-mail   ：

　＜添付書類＞
　１定款、組合員・株主名簿
　２総会・総代会又は理事会・役員会議事録写し(当該事業実施について議決した議事録)　
　３前年度の事業報告書及び決算書並びに当該年度の事業計画書及び予算書
　４その他町長が必要と認める書類