様式第４号（第８条関係）

大山崎町地域再建被災者住宅等支援事業補助金
実績報告書兼補助金支払請求書
平成　　年　　月　　日　

　大山崎町長様

平成　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた大山崎町地域再建被災者住宅等支援事業補助金について、下記のとおり実施したので、大山崎町平成２４年８月１３日からの大雨の災害に係る地域再建被災者住宅等支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

   ふりがな
１ 報告者氏名		
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

２ 報告者住所	 〒
   大山崎町

                             電話番号 　　　－　　　－	
３ 完了年月日	 　平成　　　　年　　　　月　　　　日	
４ 被災住宅の再建内容	   補修　　　・　　再建関連経費	
５ 再建した住宅の所在地	   大山崎町	
６ 再建等に要した費用	                                                     円	
７町から損害賠償を受けた金額	                                                     円	
８ 交付決定額	                                                     円	
９ 指定する補助金振込先	  金融機関名及び支店名
支店	
	  口座番号		 口座名義（カナ）		

※以下審査欄（記入しないで下さい。）                                       　　　　　　　　　　　　　　　　  確認欄

添付書類	 確定した再建費を確認できるもの（領収書の写し又はそれに代わるもの）		

工事費
（Ａ）	支援対象外金額
（Ｂ）	支援対象経費
（Ｃ＝Ａ－Ｂ）	損害賠償金額
（Ｄ）	補助金額
（Ｅ＝（Ｃ－Ｄ）/３）
Ｅ＞＝５０万円→５０万円
Ｅ＜５０万円　　→Ｅ
	再建関連経費（F）（（F’））
（F＋E）＞５０万円の場合
F’＝５０万円―E	

円	
円	
円	
円	
円