様式第１号（第４条関係）

大山崎町地域再建被災者住宅等支援事業補助金交付申請書

平成　　年　　月　　日　

　大山崎町長　様

大山崎町地域再建被災者住宅等支援事業補助金の交付を受けたいので、大山崎町平成２４年８月１３日からの大雨の災害に係る地域再建被災者住宅等支援事業補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記

   ふりがな
１ 申請者氏名		
	
 印	

２ 申請者住所	 〒

   大山崎町
                         
　　　　　　　　電話番号 　　　　－　　　　－	
３ 被災の区分	   床上浸水
	
４ 被災住宅の再建内容	   補修　　　　　・　　再建関連経費	
５ 被災住宅の所在地	   大山崎町	
６ 被災住宅の再建等に要する経費の額
	                                                     円	
７　町から損害賠償を受けた金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
８ 交付申請額	                                                     円	
	補助金　　　　　　　　　　　　　　円
（既に当該要綱による補助金の交付を受けている場合のみ記載ください）	
９ 工事着手年　　月　　日	 　平成　　　　年　　　　月　　　　日	
10 工事完了（予定）年　　月　　日	 　平成　　　　年　　　　月　　　　日	
11 審査欄
 （記入しないでください）		

※第４条第３項による再申請書の場合は、右肩に「再」と表示してください。