様式第２号（第５条関係）

大山崎町重度障害児者入院時コミュニケーション支援事業
利用申請補足資料

障害程度区分	・区分６　　・区分５　　・区分４　　・区分３　　・児童	
対象要件	重度訪問介護	該当　・　非該当	
	行動援護	該当　・　非該当	
	発語困難等により意思伝達が困難である	該当　・　非該当	
入院医療機関名		
医療機関所在地		
入院予定期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
支援員の派遣希望日時		
派遣を希望する事業者		
事業の利用が必要な理由		
世帯状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	健康状態等	
世帯状況							

							
							
サービス利用のため必要があるときは、申請内容を実施事業者に提供することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　㊞