様式第１号（第４条関係）

年　　　月　　　日　　

　　大山崎町長　様

大山崎町重度障害児者入院時コミュニケーション支援事業医療機関承諾書

（入院患者氏名）　　　　　　　　　　　　　の入院にあたり、大山崎町重度障害児者入院時コミュニケーション支援員が当医療機関に対して派遣され、当医療機関内にてその業務を行うことを承諾します。

医療機関名

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞