様式第5号
請求書

年　月　日　

宛先
大山崎町長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

　次のとおり請求します。
金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也	
内容	
大山崎町障害者虐待防止一時保護事業実施要綱に基づく措置費として	
※金額の前には必ず￥を付けてください。

　次に指定する金融機関の口座に振り込んでください。
金融機関名称		支店名称		
預金種別		口座番号		
フリガナ
口座名義