様式第3号
年　　月　　日

　(宛先)
　大山崎町長
印

障害者虐待防止一時保護措置受託書

　大山崎町障害者虐待防止一時保護事業実施要綱第6条第2項の規定により、下記の者に係る事業を、次のとおり受託します。
受託事業		
受託期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用者	　　　　　　　　　　年　月　日生(満　　歳)(男・女)	
居住地等	住所
　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話	
受託先	所在地		
	名称		
備考