様式第2号
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

大山崎町長　　　　　　印　　

障害者虐待防止一時保護措置委託書

　大山崎町障害者虐待防止一時保護事業実施要綱第6条第2項の規定により、下記の者に係る事業を次のとおり委託します。
委託事業		
委託期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用者	　　　　　　　　　　年　月　日生(満　　歳)(男・女)	
居住地等	住所
　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話	
委託先	所在地		
	名称		
委託費用		
利用者負担金	対象者	　月額　　　　　円	階層区分		
	扶養義務者	　月額　　　　　円			
障害状況		
備考