様式第23号
公務災害補償記録簿(表)
認定年月日	年　　月　　日　	補償基礎額	金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日決定	　	受給権者	氏名	死亡学校医等との続柄又は関係	
通知年月日	年　　月　　日　							
		故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□　有　　　　　　　　　□　無			　	　	
被災学校医等に関する事項	氏名

生年月日	年　　月　　日生　
(　　)歳・□男　□女		　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで

　　　　□休養補償　　　　　□障害補償
　　　　□傷病補償			　	　	
							　	　	
							　	　	
							　	　	
					葬祭補償	金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住所	　	傷病補償	第　　　　　　　　　　級　　　　　　　　　　号
年金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円			
						　　　　　　　　年　　　月　　　日支払	
	所属学校名	　		年　　　　月　　　　日	支給決定支払		葬祭を行った者の氏名及び死亡学校医等との続柄又は関係	　	
	職名	　							
			障害補償	□障害補償年金　　　　　　　　　　　　　　　円
□障害補償一時金　　　　　　　　　　　　　　円	第三者加害行為	□自動車事故　　　　□その他	
災害発生の状況	災害発生の日時	年　　月　　日(　)					
				第　　　　　　　　　　級　　　　　　　　　　号
□併合繰上げ　　　　　　　　　　　　　　　　　
□加重　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		□免責　　　　　□求償
□一部補償	
		午	前
後	　　時　　分ごろ					
	災害発生の場所	　		□年金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
□一時金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円			
					備考	　	
	事故の態様	□事故	　□交通事故
　□その他		年　　　　月　　　　日	支給決定支払			
		□その他						
	災害発生時の従事職務及び認定理由等	　	介護補償	第　　　　　　　　　　級　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　年　　　月　　　日　　支給決定			
			遺族補償	□遺族補償年金　　　　　　　　　　　　　　　円
□遺族補償一時金　　　　　　　　　　　　　　円			
	傷病名・傷病の部位及び程度	　		□年金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
□前払一時金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　年金支給停止期間
　　　　　　年　　　月から　　　年　　　月まで
□一時金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円			
	治ゆ年月日	　　　　年　　月　　日					
	死亡年月日	　　　　年　　月　　日		年　　　　月　　　　日	支給決定支払			

公務災害補償記録簿(裏)
療養補償
支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	医療機関	備考	支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	医療機関	備考	
年　　月　　日
・　　・	自　　年　月　日
至　　年　月　日	日	円	　	　	年　　月　　日
・　　・	自　　年　月　日
至　　年　月　日	日	円	　	　	
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