様式第21号
障害の現状報告書

　大山崎町教育委員会教育長　様

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　　　年　　月　　日

報告者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	
年金証書の番号	第　　　　　　　　　　　号	
治ゆ年月日	年　　　　月　　　　日	
等級	第　　　　　級　　　　　号	
障害の状況	
日常生活の概要	
厚生年金保険等の受給関係	当該障害に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなった年金	
	　	円	年　　　月　	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
添付する書類その他の資料名	　	

(裏)
　　　　※　　　　医師の証明	(ア)　障害の種類	
	(イ)　障害の現状	
	　	介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入すること。
(日常生活の状態)	　	
		①行動能力	□終日臥床
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□通院(単独歩行)できる	理由		
		②食事	□全く自用を弁じない
□他人の介助によってできる
□支障がない	理由		
		③用便	□全く自用を弁じない
□他人の介助によってできる
□支障がない	理由		
		④精神能力	□常に他人の厳重な注意を要する
□随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない	理由		
		⑤言語能力	□完全な失語あるいは構音機能の喪失
□他人との間でようやく意思を通じあうことができる
□支障がない	理由		
	　	
	(ウ)　今後の見込み	
	(報告者の氏名)
　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
　　　　　　年　　月　　日	
	　	病院又は診療所の	　所在地
　名称
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
〔注意事項〕
　1　報告者は、※印の欄には記入しないこと。
　2　「障害の状況」の記入に当たっては、最近1年間について記入すること。