様式第14号
災害補償支給通知書(年金たる補償)
番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
大山崎町教育委員会　　　　　　
教育長　　　　　　　　　　印　

補償の決定について

　　　　　年　　月　　日付けをもって請求のあった　　　　　　　　については、審査の結果下記のとおり決定したので通知します。

記

支給　　　　　　　　　　　　不支給
　1　受給者氏名
　　(年金証書の番号)
　2　支給年金額
　(1)　補償基礎額
　(2)　等級
　(3)　受給権者以外の遺族補償年金の額の算定の基礎となる遺族の氏名

　　なお、この決定に不服がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、大山崎町公平委員会に対して審査請求をすることができます。