様式第10号
遺族補償年金請求書
　　大山崎町教育委員会教育長　様

　下記の遺族補償年金を請求します。	請求年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	請求者(代表者)の住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
学校医等との続柄　　　　　　〔　　　　　　　〕	
1

死亡学校医等に関する事項	(所属学校)	
	(氏名)	年　　　　月　　　　日生(　　　　歳)　	
	(職名)	
	(死亡年月日)	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	厚生年金保険法等の適用	□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の被保険者であった。
□　被保険者でなかった。	
2	請求の事由	□　学校医等の死　□　先順位者の失権　□　胎児であった子の出生　□　先順位者の所在不明	
3

請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡学校医等との続柄	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
4
既に遺族補償年金を受けている者	氏名	生年月日	住所	死亡学校医等との続柄	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
5

遺族補償年金計算額	ほかの法律による給付を受けている場合	(補償基礎額)　　(倍数)　　　　　　　　　(調整率)
　　　　　　　×　　　××　　　　＝　　　　　　円	
	上記以外の場合	(補償基礎額)　　(倍数)　　　　　　　　　(調整率)
　　　　　　　×　　　×＝　　　　　　　　　　　円	
6
遺族補償年金請求金額	請求者が1人の場合又は代表者を選任しない場合	　	
	代表者を選任した場合	　　(5の請求年額)　　　　　(請求者の数)
　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　＝　　　　　　　　　　円	
7
添付する書類そのほかの資料名	　	

8	振込先	銀行

支店	　	※受理	年　　　月　　　日	
送金先				※決定	年　　　月　　　日	
				※年金証書の番号	第　　　　　　　　　号	
	預金科目	□普通預金　　　□当座預金		※支給開始年月	　　　　　　　　　　　年　　　月	
	振込口座	口座番号	　		※決定金額	□請求者1人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合
円　	
		名義	　				

(裏)
〔注意事項〕
　1　請求書は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　「1　死亡学校医等に関する事項」の欄中「厚生年金保険法等の適用」の項目には、死亡学校医等が厚生年金保険法、国民年金法、昭和60年法律第34号の規定による改正前の船員保険法(以下「旧船員保険法」という。)、昭和60年法律第34号の規定による改正前の厚生年金保険法(以下「旧厚生年金保険法」という。)又は昭和60年法律第34号の規定による改正前の国民年金法(以下「旧国民年金法」という。)の適用を受ける者であるときは、「　　　　の被保険者であった。」に、その適用を受ける法律の名称を記入すること。
　　　なお、この請求書を提出するときに、既に当該遺族補償年金と同一の事由によって厚生年金保険法の遺族厚生年金、国民年金法の遺族基礎年金(昭和60年法律第34号附則第28条第1項の規定による遺族基礎年金並びに国家公務員等共済組合法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済組合法及び農林漁業団体職員共済組合法の規定による遺族共済年金の事由と同一の事由により支給される遺族基礎年金を除く。)若しくは寡婦年金、旧船員保険法若しくは旧厚生年金保険法の遺族年金又は旧国民年金法の母子年金、準母子年金、遺児年金若しくは寡婦年金の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所等を記載した書類を添付すること。
　3　「3　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の備考には、その者が請求者であるときは請、その者が代表者であるときは代、その者が妻で、等級7級以上の障害を有する状態にあるときは請障、その者が等級第7級以上の障害を有する状態にあるときは障、また、その者が請求者と生計を同じくしているときは生と明記すること。
　4　「4　既に遺族補償年金を受けている者」の欄は、この記載の事由が学校医等の死亡以外の場合に記入すること。
　5　「5　遺族補償年金計算額」の欄中(調整率)は、次の表の左欄に掲げる年金たる給付に応ずる右欄に掲げる率をいう。

厚生年金保険法の規定による遺族厚生年金	0.80	
国民年金法の規定による遺族基礎年金	0.80	
国民年金法の規定による寡婦年金	0.88	
旧船員保険法の規定による遺族年金	0.80	
旧厚生年金保険法の規定による遺族年金	0.80	
旧国民年金法の規定による母子年金、準母子年金、遺児年金又は寡婦年金	0.90	

　6　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該補償の事由となった学校医等の死亡に係る遺族補償年金の支給が行われていたときは、次の(1)及び(3)に掲げる書類は添付する必要はない。
　　(1)　学校医等の死亡診断書、死体検案書、検視調書、その他学校医等の死亡の事実を証明する書類又はその写し
　　(2)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名、及び学校医等との続柄に関する市町村長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい)
　　(3)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が、学校医等の死亡の当時、その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(4)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、学校医等の死亡の当時、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　(5)　請求者又は請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が、等級第7級以上の障害を有する状態にある者であるときは、その者が学校医等の死亡の当時から引き続きその状態にあることを証明する医師の診断書、その他の書類及び資料
　　(6)　請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることのできる書類
　　(7)　受給権者が妻でほかに遺族補償年金を受けることができる遺族がいない場合において、その者が等級第7級以上の障害を有する状態にあるものについては、その状態にあることを証明する医師の診断書、その他の書類及び資料
　　(8)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときはその旨)を記載した書類
　　(9)　請求者が2人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等、その者が代表者であることを認めることができる書類、また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類
　7　「8　送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。