様式第7号
障害補償(年金・一時金)請求書
　　大山崎町教育委員会教育長　　　　様

　下記の傷害補償を請求します。	請求年月日	年　　月　　日　	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　
　　　　ふりがな
　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
(所属学校)	
(氏名)
年　　　月　　　日生(　　歳)	(職名)	
(負傷又は発病年月日)
年　　　　月　　　　日	(治ゆ年月日)
年　　　　月　　　　日	
(障害の部位及びその程度)	
(既存障害とその程度)	
等級	第　　　　級　　　　号	
厚生年金保険法(昭和29年法律第115号)等の適用	□　　　　　の被保険者である。　□被保険者でない。	
障害補償請求金額の計算	他の法律による給付を受けている場合	　(補償基礎額)　　　(倍数)　　(調整率)
×　　　　　×　　　　＝　　　　円	
	上記以外の場合	　(補償基礎額)　　　(倍数)
×　　　　　＝　　　　　　円　　　	
添付する書類その他の資料名	　	

送金先	振込先	銀行
支店	　	※受理	年　　月　　日	
				※決定	年　　月　　日	
	預金科目	　□普通預金
　□当座預金		※支払(一時金の場合)	年　　月　　日	
	振込口座	口座番号	　		※等級	第　　　級　　　号	
					※年金証書の番号	第　　　　　　　号	
		名義	　		※支給開始年月	月　　日　	
					※決定金額	□年金
□一時金	円	

(裏)

〔注意事項〕
　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　「(障害の部位及びその程度)」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記入すること。
　3　「(既存障害とその程度)」の欄には、新たに既存の障害の程度を加重した場合に記入するものとし、既存障害について傷害補償を支給された場合は、その該当等級を明記すること。
　4　「厚生年金保険法等の適用」の欄は、障害補償年金を受けようとする者が記入するものであり、請求者が厚生年金保険法、国民年金法(昭和34年法律第141号)、昭和60年法律第34号の規定による改正前の船員保険法(昭和14年法律第73号。以下「旧船員保険法」という。)、昭和60年法律第34号の規定による改正前の厚生年金保険法(以下「旧厚生年金保険法」という。)又は昭和60年法律第34号の規定による改正前の国民年金法(以下「旧国民年金法」という。)の適用を受ける者であるときは、「　　　　の被保険者である。」にその適用を受ける法律の名称を記入すること。
　　　なお、この請求書を提出するときに、請求する障害補償年金と同一の事由によって厚生年金保険法の障害厚生年金、国民年金法の障害基礎年金(同法第30条の4の規定による障害基礎年金並びに国家公務員等共済組合法(昭和33年法律第128号)、地方公務員等共済組組合法(昭和37年法律第152号)、私立学校教職員共済組合法(昭和28年法律第245号)及び農林漁業団体職員共済組合法(昭和33年法律第99号)の規定による障害共済年金の事由と同一の事由により支給される障害基礎年金を除く。)又は旧船員保険法、旧厚生年金保険法若しくは旧国民年金法の障害年金の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号、番号及び所轄社会保険事務所等を記載した書類を添付すること。
　5　「障害補償請求金額の計算」の欄中(調整率)は、次の表の左欄に掲げる年金たる給付に応ずる右欄に掲げる率をいう。

厚生年金保険法の規定による障害厚生年金	0.73	
国民年金法の規定による障害基礎年金	0.73	
旧船員保険法の規定による障害年金	0.74	
旧厚生年金保険法の規定による障害年金	0.74	
旧国民年金法の規定による障害年金	0.89	

　6　この請求書には、治ゆの時期の決定及び等級の決定に必要な医師の診断書、X線写真その他の書類及び資料を添付すること。
　7　「送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。