様式第6号
傷病補償変更請求書
　　大崎町教育委員会教育長　　　　様

　下記のとおり障害補償の変更を請求します。	請求年月日	年　　　月　　　日　	
	請求者の年金証書の番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
現在受けている傷病年金の等級	第　　　　　級　　　　　号	
現在受けている傷病年金の支給が開始された年月	年　　　　　月	
障害の程度に変更があった年月日	年　　　　　月　　　　　日	
変更後の障害の部位及びその程度	(第　　　　　級　　　　　号)　　　　　	
変更後の傷病補償年金計算額	他の法律による給付をうけている場合	　(補償基礎額)　　　(倍数)　　(調整率)

×　　　　×　　　　＝　　　　　円	
	上記以外の場合	　(補償基礎額)　　　(倍数)
×　　　　＝　　　　　　　　　　円	
添付する書類その他の資料名	　	

※
受理	年　　　月　　　日	※
変更後の等級	第　　　　　級　　　　　号	
※

決定	年　　　月　　　日

□変更　　□不変更	※
決定金額	円	
		※
支払	年　　　月　　　日	

(裏)

〔注意事項〕
　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
　2　「変更後の障害の部位及びその程度」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記入すること。
　3　「変更後の傷病補償年金計算額」の欄中(調整率)は、次の表の左欄に掲げる年金たる給付に応ずる右欄に掲げる率をいう。

厚生年金保険法の規定による障害年金	0.73	
国民年金法の規定による障害基礎年金	0.73	
昭和60年法律第34号の規定による改正前の船員保険法の規定による傷害年金	0.75	
昭和60年法律第34号の規定による改正前の厚生年金保険法の規定による傷害年金	0.75	
昭和60年法律第34号の規定による改正前の国民年金法の規定による障害年金	0.89	

　4　この請求書には、障害の程度に変更があった時期の決定及び変更後の等級の決定に必要な医師の診断書その他の書類及び資料を添付すること。