様式第1号(第6条関係)
臨時職員雇用協議書
雇用予定者	氏名	フリガナ	職種	　	
		　			
			性別	男　・　女	
	住所	　	TEL	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	年齢	　	
職務の内容	　	
雇用の理由	　	
雇用期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
　　勤務日　○印(月・火・水・木・金・土)　　　　　　日間	
勤務時間	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
勤務場所	　	
賃金	日額　　　　　　円　・　時間額　　　　　　円	
予算科目及び予算額	　款・　　　　　　　項・　　　　　　　目・　　　　　　
　　　　予算額　　　　　　　　　　　　円	
年次有給休暇	　　　　　　日	
各種保険	1　協会管掌健康保健　　有　・　無
2　厚生年金保険　　　　有　・　無
3　雇用保険　　　　　　有　・　無
4　労働者災害補償保険　有　・　無	
雇用歴	期間	職種	
	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	　	
	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	　	
	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	　	
特記事項	　	
　臨時職員取扱規則第6条第1項の規定により協議します。

　　　　　年　　月　　日
所属長氏名　　　　　　　　　　印　	
※　本様式を起案書に添付して協議すること。