様式第12号(第14条関係)
再審請求書
年　　月　　日　　
再審請求者　氏名印　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　何年何月何日付提出の何処分審査請求事案にかかる何年何月何日第何号貴委員会判定について下記により再審を請求します。
記
1　再審を請求する者の氏名
住所　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　
2　判定内容、年月日
3　再審を請求する事由
備考
　1　判定内容は、例えば処分の承認・取消・修正等記載のこと。
　2　昭和28年公平委員会規則第4号第14条第1項に規定されている再審の理由は、具体的詳細に記載すること。
　　長文にわたるときは該当欄に別紙の通りと記入し別紙を添付すること。