様式第11号(第10条関係)
審査請求取下申出書
年　　月　　日　　
請求者　氏名印　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　処分者何職何某が請求者(元)何勤務何某に対して行った何年何月何日付提出の何処分に対する審査請求(うち何の部分)を取下げます。