様式第10号(第8条関係)
口述書
年　　月　　日　　
口述者　氏名印　
住所　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　貴委員会の何年何月何日第何号口述書提出要求書を何年何月何日受領したので下記の通り証言します。
なお、別紙宣誓書を添付します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
備考　証言事項は具体的に明瞭に記入のこと。