様式第5号(第7条関係)
併合審査請求書
年　　月　　日　　
請求者　氏名印　
住所　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名印　
住所　　　　　　　　　　　　　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　処分者何職何某が請求者(元)何勤務何某外何名に対して行った何年何月何日付提出の何処分等の各審査請求事案について併合審査を請求します。
備考
　1　各請求者毎の審査請求書(様式第3号)の提出と同時あるいは事後に提出のこと。
　2　請求者が各自署名押印すること。