様式第3号(第5条関係)
審査請求書
年　　月　　日　　
請求者　氏名印　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　地方公務員法第49条の2の規定により、下記の通り審査を請求致します。なお別紙処分説明書の写を添付します。
記
1　処分を受けたものの
　　　氏名
　　　住所
　　　生年月日
　　　現在の職
　　　所属部署
2　処分を受けた当時の職及び所属部署
3　処分者の職及び氏名
4　処分の内容及び処分を受けた年月日
5　処分を受けた不服の事由
　　(具体的詳細に記載、長文の時は該当欄に「別紙の通り」として別紙を添付のこと)
6　審理の方法(口頭、書面の別)及び(公開、非公開の別)
7　処分説明書の受領年月日及び処分説明書交付請求年月日
8　代理人(補佐人)の氏名、住所、職業
9　審査場所に対する希望