様式第2号(第3条関係)
委任状
年　　月　　日　　
請求者　氏名印　
(処分者)　　　　　　　　　　　　　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　処分者何職何某が請求者(元)何勤務何某に対して行った何年何月何日付提出の何処分審査請求事案について代理人としての権限を下記の者に委任します。
記
1　氏名
2　住所
3　職業(又は職)