様式第1号(第3条関係)
代理人(補佐人)選任承認願
年　　月　　日　　
請求者　氏名印　
(処分者)　　　　　　　　　　　　　
　大山崎町公平委員会委員長　　様
　処分者何職何某が請求者(元)何勤務何某に対して行った何年何月何日付提出の何処分審査事案について下記の者を代理人(補佐人)に選任したいので承認をお願いします。
記
1　氏名
2　住所
3　職業
備考
　　代理人について承認があったときは、別途委任状を提出すること。