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国民健康保険 高額療養費の支給

[2014年12月25日]

国民健康保険 高額療養費の支給

医療機関等で1ヵ月にお支払いされた医療費が高額になったとき(下記の表の自己負担限度額を超えたとき)は、申請をすると、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

なお、高額療養費については、診療月の翌月1日から2年を過ぎると申請できませんので、ご注意ください。

【申請に必要なもの】

  • 医療機関等からの領収書(保険適用分の医療費の金額がわかるもの)
  • 印かん
  • 国民健康保険証
  • 通帳など振込先の口座がわかるもの

70歳未満の方の場合

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。限度額は所得区分によって異なります(表1、表2参照)。

なお、入院したときは、事前に「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受け、医療機関窓口に提示することにより、窓口での支払いが限度額までとなりますので、あらかじめ認定証の交付を申請してください。

【自己負担額の計算方法】

  • 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
  • 同じ医療機関でも、歯科は別計算。また、外来と入院も別計算。外来は診療科ごとに計算する場合があります。
  • 二つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。
  • 同じ世帯内で、ひとつの月にひとつの医療機関で一部負担金を21,000円以上支払ったものが複数あるときは、それらの額を合算して、限度額を超えた分が支給されます。

【70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合】
70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合でも、合算することができます。

 

(表1)自己負担限度額(70歳未満の方)【平成26年12月診療分まで】
  所得区分   自己負担限度額過去12か月で4回以上高額療養費に該当した人の4回目以降の自己負担額                                        対象者
(A)上位所得世帯    150,000円+
(医療費総額-500,000円)×1%
     83,400円国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得などが600万円を超える世帯。また、所得を申告していない人がいる世帯。
(B)一般世帯     80,100円+
(医療費総額-267,000円)×1%
     44,400円国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得などが600万円以下の世帯。
(C)住民税非課税世帯     35,400円     24,600円同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の人。

【自己負担限度額の見直し】
平成27年1月診療分から、70歳未満の方の自己負担限度額等が見直されます。適用区分が細分化され、3区分(A、B、C)から5区分(ア、イ、ウ、エ、オ)に変更となります(表2参照)。                                         (70歳以上75歳未満の方の限度額に変更はありません)

(表2)自己負担限度額(70歳未満の方)【平成27年1月診療分から】
  所得区分自己負担限度額過去12か月で4回以上高額療養費に該当した人の4回目以降の自己負担額                                  対象者
     (ア)     252,600円+
(医療費総額-842,000円)  ×1%
    140,100円国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得などが901万円を超える世帯。また、所得を申告していない人がいる世帯。
     (イ)     167,400円+
(医療費総額-558,000円)×1%
     93,000円国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得などが600万円超901万円以下世帯。
     (ウ)      80,100円+
(医療費総額-267,000円)×1%
     44,400円国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得などが210万円超600万円以下世帯。
     (エ)      57,600円     44,400円国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得などが210万円以下世帯で、住民税非課税世帯以外の人。
     (オ)      35,400円     24,600円同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の人。

70歳以上75歳未満の方の場合

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。限度額は所得区分によって異なります(表3参照)。

70歳以上75歳未満の方は、外来(個人単位)の限度額(A)を適用後、入院と合算して(B)の限度額を適用します。入院の場合は、(B)の限度額までの負担となります。

なお、住民税非課税世帯の方が入院されるときには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関窓口に提示することにより、入院時の食事代が軽減されるとともに、医療機関窓口での支払いが限度額までとなりますので、あらかじめ認定証の交付を申請してください。

【自己負担額の計算方法】

  • 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
  • 病院・診療所、歯科の区別なく合算します。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。

 

(表3)自己負担限度額(70歳以上75歳未満の方)
世帯所得区分    外来
  (個人単位)
    (A)
      外来+入院
      (世帯単位)
        (B)
   一般  12,000円      44,400円
現役並み所得者  44,400円      80,100円
+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算(4回目以降は、44,400円)
 低所得者Ⅱ   8,000円      24,600円
 低所得者Ⅰ   8,000円      15,000円

 

  • 一般・・・高齢受給者証の負担割合が2割又は1割の方で、かつ、低所得Ⅱ・Ⅰ以外の方。
  • 現役並み所得者・・・高齢受給者証の負担割合が3割の方。
  • 低所得Ⅱ・・・同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の方(低所得Ⅰ以外の方)。
  • 低所得Ⅰ・・・同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

 

お問い合わせ

大山崎町 健康課 保険医療係

電話: 075-956-2101 ファックス: 075-957-4161

E-mail: kokuho@town.oyamazaki.lg.jp


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